3.距骨的直接暴力伤。常见于车祸伤、刹车板对足的冲击伤、高处坠落伤。可合并踝关节的其它骨折挠性机构。

　　距骨颈骨折合并症的发生率很高，Ⅱ型缺血坏死的发生率约40%，Ⅲ型65%。

　　对于多数移位性距骨颈骨折来说，我们更倾向于双切口技术，即前内侧和前外侧切口。可以充分观察内侧和外侧距骨颈区域，以进行精确骨折复位（图1，图2）。通常，距骨颈背侧和内侧为粉碎性骨折，而外侧和掌侧则有所不同。

　　前内侧手术切口从内踝前方向内侧楔骨延伸，并位于胫骨前肌和胫骨后肌之间（图3）。该手术切口可以充分显露距骨体、距骨头及颈的背内侧。近侧显露和保护大隐静脉和神经，并充分显露胫距关节和距舟关节。

　　应该注意保护距骨残余的血供。避免沿着内侧颈从掌侧分离，以保护胫后动脉的血管支。同样，要维持三角韧带的完整性。避免延长切口切开胫距关节囊。通常，背内侧可见骨折粉碎压缩（图3B）。应该小心保护背侧软组织。仅剥离骨折部位周围1－2mm的骨膜，所以可以直视下进行垂直复位。

　　图3 A.内侧切口：切口从内延向舟骨转子，位于骨前肌和骨后肌肌腱之间橡胶板联轴器。向近端延长切口可以暴露踝穴，以进行截骨（图1）。B．内侧切口显示距骨面内侧粉碎缩短

　　1.前内侧切口位于胫前肌腱和胫后肌腱之间，由内踝尖延伸至足舟骨结节（图4C）

　　2.切开关节囊，显露距骨颈内侧、踝关节内侧不平衡量、距下关节内侧和距舟关节，必须注意保留距骨颈背侧和跖侧的关节囊附着，以免破坏距骨的血供。

　　3.清理骨折端血肿后，直视下复位，然后用多枚1.2mm或1.5mm克氏针临时固定。（图4D）

　　5.切开关节囊后，清理跗骨窦及距下关节碎骨屑后，从外侧直视下明确复位效果（图4F）注意有无成角或旋转畸形，若存在，需重新复位。

　　7.对于尚未粉碎的距骨颈骨折锥距，可用2~3枚空心钉呈交叉方式置入。内侧需半脱位距舟关节，然后自距骨头向后外侧置入一枚4.0mm空心螺钉，再从前外侧向后内侧置入1~2枚空心钉。

　　8.对于粉碎的距骨颈骨折或存在骨质缺损者，则应在骨质缺损侧选择微型接骨板固定来维持距骨的长度、旋转及轴线，对于骨缺损需植骨支撑。常用的微型接骨板为2.4mm或2.7mm接骨板系统，在距骨颈外侧可在距骨头关节面后方沿距骨肩部固定至距骨外侧突（图4G）；内侧接骨板则可从距骨头后方固定至内踝前缘。安放内侧接骨板时应背伸及跖屈活动踝关节，确保内植物不与内踝发生撞击。

　　9.再次透视明确复位及固定效果满意后（图4H、I），冲洗伤口，并留置负压引流，逐层缝合伤口。

　　前外侧切口平行于第四趾投影，并位于踝关节中间（图5A）。在近侧，它位于胫骨和腓骨之间，远端指向第四掌骨底。在前部组织显露时，要注意保护腓浅神经的中间支（图5B）。一旦确认并保护该神经，则可以切断伸肌支持带，并将伸肌腱牵向一侧以充分显露。

　　图5 前外侧切口。A.切口从踝关节前外侧沿着第四趾投影延伸。B．表面解剖可见腓浅神经

　　前间室作为一个整体，从外向内进行钝性剥离。抬起趾短伸肌，牵拉并移向后下方，同时显露距骨体前外侧、距骨外侧突、距骨颈外侧以及跗骨窦等结构。

　　为了降低皮瓣坏死的可能性，两切口之间的皮肤和软组织应该充分保护。足背动脉供应这些部位的皮瓣，并通过足背软组织分支供应部分距骨。如果需要更多的显露，可以从胫骨前方松解前方关节囊，切除跗骨窦的脂肪组织以充分显露评估距骨颈外侧和距骨外侧突。通过外侧切口可以观察距下关节。通过纵向牵引跟骨牵开距下关节，用垂体咬骨钳对距下关节进行清理。

　　一旦距骨充分显露，复位内固定就可以逐步进行，通过距骨头的骨折块插入克氏针以辅助复位。通常来说，距骨颈外侧不是粉碎性骨折，可能进行垂直解剖复位（图6）。外科医生通过两个切口对骨折长度、序列、旋转等方面进行充分复位。小的粉碎的骨折块通过克氏针固定在大的完整的骨折块上（图7）。一旦大体复位维持后，可以进行C臂透视观察。Canale位检查是评估距骨颈轴向序列的最好评估检查。通过踝穴位和侧位观察胫距关节复位情况，通过侧位和45°踝穴位评估距下关节进行放射学检查时应该通过对比健侧评估。

　　图7 A.克氏针临时固定。B，C. 距骨头的克氏针用做摇杆，进行复位以纠正内翻及恢复颈内侧长度

　　确定的固定方式取决于骨折类型、粉碎程度和骨量情况等，需要足够长度和特异性的小型及微型内固定物。对于非粉碎性距骨颈骨折来说，3.5mm纵向垂直拉力螺钉由距骨头向距骨体植入可提供足够的固定强度（图8）。在距骨内、外侧柱植入该类螺钉，并且螺钉间尽量互相平行，但是由于舟骨盖住距骨头以及前足阻止纵向操作，达到平行往往比较难。可以使用骨凿或咬骨钳对对螺钉入点进行清理，以植入内侧柱螺钉旋转式密封。当从关节面植入螺钉时，要将螺钉头完全埋入磨具磨料，以减少撞击的发生，或者采用无头螺钉进行固定。

　　沿距骨颈外侧放置接骨板可用于粉碎性和非粉碎性骨折。使用2.0mm的五孔波形板以适应距骨头颈等外侧解剖形态。该固定板适用于关节外，放置于略偏跖侧而不是直接置于外侧（图9A）。可以辅助由距骨头向体部打入一枚垂直拉力螺钉固定外侧柱。

　　内侧距骨颈粉碎性骨折也可以行接骨板固定以预防内翻塌陷无头螺钉。然而，距骨颈内侧和胫距关节解剖限制了固定板的放置。2mm叶状板效果很好。该板由内向外横穿距骨颈远端，位于距骨头内侧关节面软骨后方（图9B）。谨慎确保固定板和螺钉头位于关节面以下。术中透视以确保复位满意及螺钉位置合适（图10）。

　　距骨颈闭合骨折伴骨缺损时，应该行骨 移植。 同侧胫骨远端或者跟骨结节是较好的自体骨移植来源。 松质骨异体骨移植也是有效的。

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