国家医保DRGs收付费“4+26”城市试点启动,包括4个直辖市及26个省地市,遍布全国各地,范围广泛,具有很强的代表意义。按照我国政策出台第一年试点,第二年扩大试点,第三年全面推行的规律,DRGs收付费是必然的趋势,最大的冲击莫过于对医院绩效模式的冲击,倒逼“迭代升级”。

　　两种绩效核算模式,主要体现的“以医疗为中心”的粗放式收入增长模式,模式1体现的多收多得,模式2体现的是多做项目多得,与传统的医保按照项目“后付费”制度相匹配,医院少做项目少收入,有可能人均费用较低,医保考核标准要降低,反而影响医院的收益,所以医院不敢主动降低。

　　DRGs收付费与传统的医保支付方式不同,主要体现的是“以成本和质量为中心”的内涵质量效益增长模式,主要不同点表现在以下几个方面:

　　一是,“打包预付”,按照相关疾病组从项目后付费转变为打包预付,超支医院承担、结余医院留用,是医保支付体制和机制的大变革。

　　二是,DRGs收付费是“医保付费和患者收费”同步模式,按照“打包预付”模式,每个病种组医保支付有一定的比例标准,患者自费部分有一定的比例标准,例如医保承担70%,患者承担30%,是按照预付费标准,让医保清楚,让患者明白,看病需要花多少钱。

　　三是,在打包付费金额一定的条件下,药品、耗材、防御性医技检查、过度治疗都将成为医院的成本,对原来的“以药补医、以技补医”带来重大的冲击,倒逼医院更加关注成本控制,而不是更加关注增收,结果导致增收不增效。

　　四是,激励关注医疗服务质量提高,在医疗付费打包一定的前提下,如何提高技术水平,激励医院调整学科建设和病种结构,按照各自功能定位开展医疗服务,也有利于医院提高精细化运营管理能力。

　　五是,DRGs收付费,实行“同病同价”,配套转诊审批,有利于限制大医院对中小病的虹吸效应,有利于分级诊疗推行。

　　DRGs收付费的推行,倒逼医院运营机制转换适应,对医院绩效模式带来重大的影响,主要包括“十大”冲击:

　　原来绩效指导思想,激励追求粗放式规模增长,与医保按照项目后付费相适应,DRGs收付费,需要激励追求内涵质量效益增长,更加关注精细化运营,加强成本管控为主导,需要绩效指导思想大变更。

　　科室要多得绩效,需要多收才能拿到,DRGs收付费推行,医院绩效模式不变,结果会造成刺激增收,医保不买单,导致增收不增效。所以,对绩效模式首先带来的冲击,就是绩效指导思想。

　　DRGs收付费,病案首页是收付费的重要依据,向每份病历要效益,对于原来不关注病案首页质量,如果不熟悉DRGs收付费规则,主要诊断、次要诊断,以及并发症等,病案首页缺陷等,都直接影响到医保支付,对医院病案首页质量管理带来较大的冲击。

　　现在医保按照总额预算与均次费用考核相结合的支付,对于中小基层医院来说,本来可以诊疗的疾病不敢接诊,担心费用超编,导致转诊上级医院,造成大医院虹吸效应越来越强,DRGs收付费实行“同病同价”,有利于各级医院功能定位,确立学科建设和重点病种,对于医疗服务能不足,学科建设及病种与功能定位不匹配的医院冲击最大。

　　目前有两种类型,一种类型是医院床位使用率高,医院绩效激励减少平均占床日,一种类型医院是床位使用率低,医院绩效激励适宜平均占床日,DRGs收付费按照打包预付,是延长还是缩短平均住院日哪个好?

　　我们清楚,医院为了防范药占比超标,防范医疗纠纷,需要做不必要的“防御性”医技检查,同时由于医疗技术服务收费价格不合理,通过医技检查获得收益,被称为“以技补医”。DRGs收付费,医技检查绩效是激励还是不激励,担心不激励真的把费用降低下去,今年结余医保支付了,明年会不会降低支付标准,所以各家医院都在担心这个事。

　　现在不怎么考核药占比和耗材比,代之而来的合理二字,原来医院对降低药品和耗材价格不怎么关注,降低了医院也得不到好处,因为医生的正向收入较低,反而放任自由。现在DRGs收付费则不同,医院需要关注药材成为成本,绩效需要加强控制。

　　DRGs收付费,有了病种的“买价”,作为医疗服务提供方,医院需要了解到底“卖价”多少才合理,急需清楚看病的病种成本是多少,才能“讨价还价”,连自己看病的“本钱”是多少都不清楚,绩效怎么引导考核?所以最大的冲击是算清病种成本。

　　DRGs收付费来了,是采取传统的刺激多收入和多项目的绩效模式,还是另谋他路,是最大的冲击。顺应医保买方市场变化,因应调整医院绩效核算模式,传统绩效核算模式需要迭代升级,需要适应医院精细化运营机制转变。

　　DRGs收付费来了,需要关注量效和质效,量效包括业务量效率情况,涵盖门诊人次、入院判诊人次、出院人次、占用床日、手术级别人次等,质效包括医疗项目风险、DRGs相关指标、成本控制、医德医风、患者满意度等,传统的手工模式效率不高,劳动强度大,公信力不高,对信息化建设提出了较大的冲击。

　　总之,DRGs收付费改革“疾风暴雨”,牵一发而动全身,倒逼医院的运营机制模式转型,医院绩效“指挥棒”作用更加显得重要,抱怨不解决问题,需要未雨绸缪,积极应对DRGs收付费改革带来影响和冲击巨大才是真。