2月6日，美国运输事故的国家运输安全委员会（NTSB）在阿拉斯加航空1282号航班门塞脱落初步报告中证实：涉事的波音737 MAX 9（注册号：N704AL）缺少固定门塞的四个螺栓。

　　根据NTSB发布的图片，波音公司交付飞机时，位于舱壁底部和侧面并固定舱壁的螺栓并不存在。

　　这起事故发生在2024年1月5日，一架波音737 MAX 9型客机执飞阿拉斯加航空1282号航班，该机往返于俄勒冈州波特兰和加利福尼亚州安大略省之间。飞机起飞几分钟后，在爬升至16000英尺的高度时，737飞机左门塞脱落，发生爆炸性减压。

　　旁边座位上没有乘客，也没有人受伤。尽管机身上出现一个大洞，飞行员还是设法返回波特兰并安全着陆。机上一共有177人，有7名乘客和1名空乘受伤。

　　几天后，该门塞在一所房子的后院被发现，随后被找到。它几乎完好无损，并被带到华盛顿特区的NTSB实验室。

　　波音员工的报告已经表明，在制造商令人困惑的检查过程中，门塞可能已经安装，但没有被螺栓固定。该零件于2023年3月在马来西亚制造，然后送往势必锐负责机身组装。在威奇托完成制造后，该公司于8月31日将机身运往伦顿（波音总装线所在地）。

　　NTSB称，初步检查表明门塞右侧的铆钉制作不良，已将其拆除以进行更正。 势必锐团队对铆钉进行了修正，并重新安装了插头，但没有四个螺栓。

　　上图显示了飞机内部和外部丢失的门塞位置，门塞和飞机的分离会对飞机增压性能造成不利影响，同时也会对飞机结构强度产生不利影响，需要更换门塞。根据CFR 49.830的分类为实质性损坏。NTSB为了处理该起事故，专门前往波特兰，调查中还邀请阿拉斯加航空公司、FAA、波音公司、势必锐和国际机械师工会（IAM）。

　　NTSB小组领导的专业调查小组涵盖操作、结构、材料/冶金、系统、生产因素、客舱安全、黑匣子（飞行数据记录仪FDR和驾驶舱语音记录仪CVR）。

　　1282号航班的两名飞行员都持有ATP（航线运输执照），机长累计超过12000飞行小时，其中涉事机型为6500小时。副驾驶累计超过8300小时飞行经验，其中涉事机型为1500小时。

　　飞机起飞后，机组向西雅图航路交通管制中心报告，并被允许爬升至23000英尺高度，机长称，当飞机爬升至16000英尺时，传来一声巨响，他们的耳朵开始发胀，耳机差点从头上掉落。他们立即戴上氧气面罩，驾驶舱门被炸开，噪音很大，很难沟通。

　　机组人员立刻联系ATC，宣布紧急情况，并要求降低高度，他们被允许降至3000米高度。机长随后要求执行快速减压检查表。机长和ATC协调要求返航，飞机降落在28L跑道上。飞机CVR虽然被取下，但被随后的录音所覆盖。

　　事故飞机搭载的FDR可以记录至少91个参数和25小时数据，FDR的数据被成功下载，大约记录了1800个参数，68小时数据，包括16.5次飞行。

　　2、减轻重量：门塞为63磅，舱门为150磅，在操作飞机时能节省相关成本；

　　涉事门塞由势必锐马来西亚公司在2023年3月24日制造，并在2023年5月10日交付予势必锐威奇托工厂。在2023年8月20日交付予波音之前，门塞被安装在机身上（机身线日运抵波音在华盛顿州伦顿的工厂。

　　门塞主要由铝制成，通过两个上部导向配件和两个下部铰链配件安装在机身内。两个上导向配件位于插头的上侧，并与固定在机身开口上侧的两个上导向辊接合。两个下部铰链导向配件固定到插头的下部，并与两个下部铰链配件接合，该两个下部铰链配件在下部铰链支架组件连接到机身开口的底部。门塞仅用于检修时打开，检修时需拆除垂直止动螺栓和上导轨螺栓。

　　737-9在巡航状态，客舱将增压至8000英尺高度水平，NTSB在检查飞机的维护记录后发现，飞机在此前的3次飞行中，压力控制器的指示灯亮过。

　　737-9的增压系统采用三重冗余设计，包括两个自动压力控制器和一个手动备份系统。控制器出现问题会提示系统自动切换到备用控制器。两个自动压力控制器都出现故障时，可以使用由飞行员操作的手动备用系统。这三个系统中的任何一个都能完全保持机舱安全增压。

　　当快速减压发生时，所有乘务员和乘客立即戴上氧气面罩。检查显示，面罩上的化学发生器正常运行，为机上人员提供氧气。

　　客舱损坏包括:25ABC和26ABC座椅损坏，前厕所门框的变形，以及整个飞机的侧壁板和镶板的弯曲和移位。

　　脱落的门塞在一个私人宅院的后院被发现，相关部件被带回NTSB实验室进行检查。

　　门塞的12个止动销和下侧被发现触点损坏。损坏是门塞在脱离时向上、向外和向后移动时发生的。

　　箭头指向导向接头内侧壁的断裂和变形部分。上导轨螺栓孔的油漆完好无损，没有明显的严重接触损伤。

　　后下铰链导向接头在事件中从门塞断裂，并保持连接到后铰链接头。前下铰链导向接头从门塞断裂并与前铰链接头分离。前铰链装配轴向内侧弯曲约0.4°。前铰链装置的垂直运动止动螺栓孔完好无损。

　　后部铰链配件向内侧弯曲约3.7°，门塞的下横梁出现相应的接触损伤。与垂直止动器螺栓孔相交的铰链安装轴内侧发生损坏，但除此之外，孔未损坏。螺栓孔略有拉长，弯曲顶端出现小的拉伸裂纹，与铰链配合轴的塑性变形相一致。

　　后下部铰链导向装置上的连接法兰在两个上连接孔位置断裂，螺栓仍安装在门塞中。下面的两个连接螺栓断裂。在前部下铰链导轨接头连接位置的门塞上也发现了类似的损坏模式。所有特征均符合延性超应力损伤。后部下铰链导向装置的垂直运动止动螺栓孔完好无损。

　　制造小组前往波音伦顿工厂，审查事故飞机左侧门塞的制造记录。记录显示，事故机身在2023年8月31日通过铁路运抵波音的伦顿工厂。在制造过程中，如果发现任何缺陷或差异，将生成一份不符合记录（NCR）。

　　2023年9月1日，记录显示（NCR 1450292531）在左侧门塞前方的边缘框架上有五个损坏的铆钉。

　　文件和照片显示，要更换损坏的铆钉，需要打开左门塞。打开门塞，必须拆下两个垂直运动螺栓和两个上导轨螺栓。

　　记录显示，按照不合格(NC)订单145-8987-RSHK-1296-002NC的工程要求。2023年9月19日由势必锐人员更换了铆钉。从波音公司获得的照片文件显示，左侧的门塞在三个可见位置关闭，没有固定硬件(螺栓)。(后上导轨被绝缘体覆盖，在照片中看不到)。

　　人力绩效调查员前往势必锐公司，在那里他们审查了相关的工作文件，并观察了螺栓的安装。如前所述，事故中的门塞插头是由势必锐马来西亚公司于2023年3月24日制造的，并在2023年5月10日交付势必锐威奇托。

　　在交付给波音公司之前，门塞被安装并装配在机身上。在建造过程中，注意到一份质量通知(ONNW0002407062)，表明密封松紧度超出了0.01英寸。不需要返工，因为势必锐确定该条件在结构和功能上是可接受的，并且不会对安装的形式、配合或功能产生不利影响。

　　小组随后前往俄克拉荷马市的AAR，从2023年11月27日至2023年12月7日，事故飞机上安装了Wi-Fi和PCS天线。小组审查了适用的安装改造文件，并听取了关于AAR的质量保证和安全管理系统程序的介绍。该小组还目睹了正在进行的Wi-Fi改造。设施代表报告说，他们已经改造了大约60架阿拉斯加航空公司737-9飞机，安装了Wi-Fi和PCS天线，并且在这项工作中没有拆除或打开任何门塞。

　　波音公司和势必锐公司人员的面谈将安排在日后进行。该小组还将研究波音的SMS和势必锐正在开发的自愿SMS计划。该小组还将评估FAA在制造商各自SMS计划发展中的参与情况以及对每个制造商的监督水平。

　　安全措施作为预防措施，阿拉斯加航空公司在事件发生后不久就停飞了其B737-9机队，以检查门塞。他们的检查开始于2024年1月6日星期六上午开始。此外，FAA在1月6日发布了紧急适航指令，要求所有737-9飞机的运营商在飞机重新投入使用前进行专门检查。

　　2024年1月21日，FAA发布了24001安全警报(Safety Alert for Operators，SAFO)，针对与事故飞机有相同门塞但使用不同型号飞机的操作员。SAFO是针对波音737-900ER型飞机的建议运营商尽快检查四个位置，这些位置的固定螺栓可以固定机身的舱门。

　　波音公司发布了多操作员消息(MOM)。最新的MOM-24-0010-01B(R4)日期为2024年1月25日，包含了检查装有门塞的737-9飞机的修订说明。

　　该公司首席执行官戴夫·卡尔霍恩表示：“无论最终得出什么结论，波音公司都要对所发生的事情负责。这样的事件绝不能发生在离开我们工厂的飞机上。”